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達州:惠民醫保,保障百姓健康

2020-01-10

2019年,在達州市醫保事業的歷史上,注定是不平凡的一年。

這一年,機構改革,達州市組建醫療保障局。新部門履行新職能,新擔當展現新作為。

這一年,市醫保局按照“強基金、?;?、惠民生”工作思路,扎實開展漠視侵害群眾利益專項整治工作,撐起了群眾健康的“保護傘”。

這一年,市醫保局克服基金支出增長較大、監管形勢嚴峻、信息系統建設滯后等困難,突出問題導向,深化改革創新,推動全市醫療保障事業高質量發展。

這一年,醫保制度更加健全了,基金監管更加嚴格了,就醫服務更加便捷了,群眾獲得感明顯增強了……

回望來路,步履鏗鏘。

●全市持續推行青光眼等112個病種、膝關節清理術等35種日間手術按病種付費

●將全市2000余家定點醫藥機構納入統一監管

●共查處違規定點醫藥機構542家

●貧困患者縣域內醫療費用個人支付占比控制在10%以內

●累計壓縮醫保經辦時間13天,精簡材料7項,簡化辦事環節4個,異地就醫直接結算醫藥機構由41家增加到67家

落實醫?;菝翊胧?/p>

提升群眾“獲得感”

2019年1月,市醫保局組建后,著力完善醫保政策制度體系,提升群眾“獲得感”。出臺《進一步提升醫療保障服務質量和效率的十五條措施》,修訂《達州市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》《達州市基本醫療保險市級統籌管理辦法》《達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》《達州市醫療保險總額控制管理辦法》等制度。全面落實拓寬城鎮職工個人賬戶使用、17種國家醫保談判抗癌藥執行、國家醫保藥品目錄調整、退役士兵醫療保險接續等政策。

不斷深化支付方式改革,發揮醫?;鹱畲笊鐣в?。積極推行以總額控制為主,按病種、人頭、床日、疾病診斷分組付費的綜合付費改革,建立“結余留用,超支合理分擔”機制。2019年市本級對市中心醫院等9家定點醫院實行總控管理,全市持續推行青光眼等112個病種、膝關節清理術等35種日間手術按病種付費,實行精神病住院按床日付費。通過推進多元復合式付費方式改革,促進醫療機構主動控費,引導參保人員合理就醫。

完善醫?;菝裾?,切實減輕參保群眾就醫負擔。聯合衛健、財政、市場監管部門出臺《達州市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》,將城鄉居民參?;颊吒哐獕?、糖尿病輕癥的政策范圍內門診用藥納入醫保支付,進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病患者門診醫療費用負擔,城鄉居民受益面達35%以上;繼續提高大病保險保障能力,大病保險政策范圍內總體報銷比例由原50%提高至60%,加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度,貧困人口起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,大病保險保障能力大大提升;出臺了城鎮職工醫保個人賬戶調劑使用政策,職工個人賬戶在原有支付范圍的基礎上,可擴大用于支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的費用,用好用活了職工醫保個人健康儲蓄;認真落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍工作,全市有采購量的定點公立醫療機構100%簽訂三方購銷合同,集中采購藥品平均降幅59%,最高降幅高達98.36%,極大地減輕患者的經濟負擔,讓患者切實感受到國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍帶來的重大政策利好。完善城鄉居民醫保門診費用統籌機制,將原限報金額90元提高到120元;調整和提高理療項目和中醫民主診療每日限費,放寬中草藥及其飲片納入報銷范圍規定,增加門診慢性疾病和重癥疾病病種。

著力整合醫保資源,提高醫保經辦效率。針對我市醫保信息系統運行速度慢、功能不完善、群眾意見大的實際,啟動了“金保系統”軟、硬件升級改造工作,推動醫保信息化、智能化、科學化建設進程;全面推進“四川醫?!盇PP達州中心端建設,3家定點醫院、117家定點藥店開通“四川醫?!盇PP移動支付功能,實現我市本地和異地參保人員“足不出戶”就能完成參保繳費、看病掛號、登記備案、費用結算和信息查詢等各項服務;推進“醫保綜合柜員制”,實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”;不斷深化“放管服”改革,制訂《達州市醫療保障局進一步深化“最多跑一次”改革實施方案》,窗口經辦更加便捷,異地就醫更加方便;部分縣(市、區)鄉鎮便民服務中心設置醫療保障服務窗口1-2個,解決了群眾辦事“最后一公里”問題。

嚴厲打擊欺詐騙保

守護群眾“救命錢”

醫保作為一項惠民政策,絕不容許弄虛作假騙取醫?;?。2019年以來,市醫保局進一步加大醫?;鸨O管力度,將全市2000余家定點醫藥機構納入統一監管,強力打擊欺詐騙保行為,依法依規維護基金安全,嚴肅查處了一批欺詐騙取醫療保障基金案件,守護好了群眾“救命錢”。

廣泛宣傳,營造輿論氛圍。舉行了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動啟動儀式。組織全市定點醫藥機構和醫保部門開展警示教育,通過電視、城區LED顯示屏、車載媒體進行廣泛宣傳,錄制專題節目公開播出,印制《醫保政策你問我答》《欺詐騙保典型案例》等宣傳資料,公布舉報電話等方式,形成了強大的輿論攻勢。

強力實施,形成常態效應。醫保部門會同公安、財政、衛健、市場監管等聯合印發了《達州市醫療保障基金專項治理工作方案》,專項整治醫保亂象。通過交叉檢查、飛行檢查、專項檢查等多種方式,共查處違規定點醫藥機構542家,解除醫保服務協議5家,暫停醫保服務協議28家,行政處罰1家,約談、限期整改508家,追回違規金額710萬元。

建章立制,維護基金安全。出臺精細化管理規定,針對定點醫藥機構進銷存管理不規范問題,制發《關于進一步加強定點醫藥機構進銷存臺賬管理的通知》;針對個別零售藥店誘導參保群眾集中刷卡或購買生活用品問題,制發《關于進一步加強對定點零售藥店監管的通知》。建立舉報激勵機制,醫保、財政部門聯合印發《達州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》,公布了舉報電話。完善智能監管機制,推進智能審核系統和大數據監控系統建設,對定點醫藥機構辦理入院、刷卡拿藥、治療等重點環節、重點崗位進行監控,確保診療行為的真實性。

實施醫保扶貧舉措

確保扶貧“無盲區”

2019年是打贏脫貧攻堅戰的關鍵之年。市醫保局切實肩負起醫保扶貧重大政治任務,按照“醫保扶貧三年行動”實施方案,攻堅解決貧困群眾“兩不愁三保障”突出問題,確保精準扶貧“無盲區”。

全面落實“醫保扶貧三年行動”實施方案。充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,確保建檔立卡貧困人口各項醫保傾斜政策落到實處。由財政為建檔立卡貧困人口全額代繳參加城鄉居民基本醫療保險費個人繳費部分,確保建檔立卡貧困人口應保盡保;建檔立卡貧困人口在縣域內定點醫療機構住院和慢性疾病門診維持治療發生的醫療費用,按照基本醫保、大病保險、縣域政策范圍內住院費用傾斜支付等政策,確保建檔立卡貧困患者縣域內醫療費用個人支付占比控制在10%以內,防止因病致貧、因病返貧現象。

全面開展“兩不愁三保障”回頭看大排查成果運用。明確責任分工,建立整改臺賬。按照涉及醫療保障問題四項內容,逐一建立問題臺賬,明確整改時限,逐戶、逐人、逐項如期整改銷號。加強與扶貧、財政、衛健、民政、稅務等相關部門聯系協作,隨時掌握錄入“四川省脫貧攻堅大數據平臺”情況,及時督促整改到位。大排查涉及醫療保障問題全部整改到位,為防止已整改問題反彈,持續開展“兩不愁三保障”回頭看大排查,確保脫貧成效經得起檢驗。

全面落實解決漠視侵害群眾利益專項整治反饋問題。針對醫療保障政策落實不到位問題,市醫療保障局將整改問題梳理落實到相關地區和單位,分別發出書面整改通知,強化督促指導,同時函告相關部門提供整改情況,全面落實貧困人口醫療保障扶貧“無盲區”要求。

發揮黨建引領作用

譜寫醫?!靶缕隆?/p>

過去的一年,市醫保局全面加強新時代黨的建設,鍛造鋼班子、鐵隊伍,不斷開創黨的建設和醫保事業互促共進新局面。

堅持把加強機關黨建作為強化組織保障的有效路徑。明確專職黨務干部,成立機關黨支部,選齊配強基層黨組織帶頭人。制定完善黨建工作制度,切實加強陣地建設,營造黨建工作良好氛圍。深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育,扎實抓好理論學習、調查研究、檢視問題、整改落實四個環節。舉辦全市醫療保障“喜迎建國70年·譜寫醫保新篇章”知識競賽,主題教育取得實效。

堅持把加強能力建設作為提升黨員素質的有效措施。實施“能力提升工程”,定期開展政治理論學習,創新開展第二課堂學習,舉辦業務知識專題講座,組織赴江蘇大學學習專業知識,提升了政治素養和業務能力。

堅持把加強行風建設作為提升參保人獲得感的重要手段。用醫保人的辛苦指數換參保人幸福指數。認真梳理醫保經辦流程,累計壓縮醫保經辦時間13天,精簡材料7項,簡化辦事環節4個,異地就醫直接結算醫藥機構由41家增加到67家,全市醫療保障系統行風更加務實,參保群眾就醫更加便捷。

堅持把加強廉政建設作為干部隊伍建設的永恒主題。積極開展專題法規教育和警示教育,建立重大事項集體決策、內部審計稽核等制度,完善資金經費審核審批流程,確保資金撥付、項目實施、經費審核等關鍵環節、重要崗位不出問題。按照“三個查找”“三個對照”“三個突出”工作方法,累計查找市醫療保障局廉政風險點13類30條,市醫療保障事務中心廉政風險點11類26條。建立責任分解、動態調整、預警處置、考核評估機制,確保風險防控體系有效運行。  




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